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ご希望の連絡方法　※ 必須	メール電話どちらでも可 ※ お電話を選択された場合は、ご連絡可能な時間帯（営業時間（平日9:00～17:30）内）をご指定下さい。

持続感染者（B型肝炎にかかっている方）はどなたですか？
持続感染者は　※ 必須	あなた　あなた以外

上記で**「あなた以外」**を選択された方は以下にもご回答ください。
持続感染者とのご関係
持続感染者のお生まれになった年	年

あなた（または持続感染者）は、血液検査を受けられましたか？
血液検査結果	持続感染者である検査結果が具体的にお分かりになる場合は、以下にご入力ください。その他分からない

あなた（または持続感染者）の持続感染が判明したのはいつ頃ですか？
判明時期

あなた（または持続感染者）の、ウイルスのジェノタイプ（遺伝子型）はお分かりでしょうか？
ジェノタイプ	分かるジェノタイプが具体的にお分かりになる場合は、以下にご入力ください。分からない

あなた（または持続感染者）の、現在のご病状は以下のどれにあたりますか？
ご病状	無症候性キャリア　　慢性肝炎　　肝硬変　　肝がん　　死亡　　その他

あなた（または持続感染者）のお母様は、B型肝炎ウィルスに持続感染していますか？
母親	持続感染者ではない　　持続感染者である分からない（母親は健在である）　　分からない（母親は亡くなっている）

上記で**「分からない（お母様は既に亡くなられている）」**を選択された方におうかがいします。
あなた（または持続感染者）の年上のごきょうだい（兄または姉）は、B型肝炎ウィルスに持続感染していますか？
兄または姉	持続感染者ではない兄または姉がいる兄または姉も持続感染者である兄または姉はいない/既に死亡した分からない

その他、ご質問,ご要望　等はありますか？
ご質問,ご要望（全角250文字以内）

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